Генотипирование варфарина

Оценка возможности применения генотипирования цитохрома P450CYP2C9 методом ПЦР для выявления больных с высоким риском геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К.

д.м.н.Соколова Л.А., Широкова Н.В., Бубенщиков А.В., Девянина Н.А.

Медицинский центр Клиника «Уральская», УГМА г. Екатеринбург, Россия

Введение.

Антагонисты витамина К (АВК) - оральные антикоагулянты, являются препаратами выбора для длительной профилактики тромботических осложнений.

Подбор дозы и лечение АВК должны осуществляться под обязательным контролем протромбинового теста с представлением результата в виде нормализованного международного отношения (МНО). Стандартным уровнем принято считать диапазон МНО от 2 до 3, при котором достигается необходимый в большинстве случаев уровень антитромботической защиты.

Основной сложностью лечения АВК является необходимость индивидуального подбора дозы препарата. Это обусловлено, с одной стороны, узким диапазоном концентраций АВК, обеспечивающих эффективную профилактику тромботических осложнений при минимальном повышении риска кровотечений, с другой - значительными различиями чувствительности больных к АВК, в частности к варфарину.

Индивидуальная чувствительность к варфарину обусловлена в первую очередь полиморфизмом цитохрома P450CYP2C9, метаболизирующего варфарин. Активность этого цитохрома детерминирована генетически носительством *1, *2 или *3 аллеля в его гене.

Многочисленными исследованиями показано, что необходимая суточная доза варфарина у носителей мутантных аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 существенно ниже, чем у лиц с генотипом CYP2C9*1. Генотипирование пациентов, нуждающихся в терапии варфарином, по цитохрому Р450 позволит прогнозировать ответ на антикоагулянтную терапию и выявить пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.

В лаборатории клинического гемостаза ООО «Урал-Лазер» наблюдаются 563 больных, находящихся на антикоагулянтной терапии варфарином. Низкие дозы препарата (<= 2,5 мг/сут.) принимают 65 больных - 11,54%. В этой группе больных  в период подбора дозы достоверно чаще отмечались геморрагические осложнения в виде макрогематурии, носовых кровотечений, кровоизлияний в мягкие ткани.

Целью работы была оценка возможности использования тест-систем «SNP-экспресс» чувствительность к варфарину-1 (Arg144Cys) и чувствительность к варфарину-2 (IIe359Leu) производства НПО «Литех» (г. Москва).

Материалы и методы.

Материалом для исследования служила геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» НПО «Литех» (г. Москва). С образцом выделенной ДНК проводились две реакции амплификации - с двумя парами аллель-специфических праймеров с помощью тест-систем  «SNP-экспресс» чувствительность к варфарину-1 (Arg144Cys) и чувствительность к варфарину-2 (IIe359Leu) производства НПО «Литех» (г. Москва).

Детекция продуктов амплификации проводилась методом горизонтального электрофореза в агарозном геле.

Результаты и обсуждение.

Обследованы 2 группы больных, принимающих варфарин. Первую группу (n=26) составили пациенты, у которых для достижения  и поддержания МНО в терапевтическом диапазоне требуются средние и высокие дозы препарата (>2,5 мг/сут.; от 2,5 мг до 16 мг). В этой группе было выявлено 5 (19,2%) больных, являющихся носителями мутантных аллелей гена цитохрома P450CYP2C9.

Вторую группу (n=15) обследованных составили пациенты, принимающие низкие дозы варфарина (<= 2,5 мг/сут.; от 1,25 до 1,875 мг). Результаты выявления мутантных аллелей гена P450CYP2C9 в группе 2 представлены в таблице.

Всего во второй группе было выявлено 12 пациентов, являющихся носителями мутантных типов гена P450CYP2C9, что составило 80%. Нормальный (или «дикий») аллель P450CYP2C9*1 присутствует у 3 (20%) больных.

Таким образом, генотипировании цитохрома P450CYP2C9 в 80% можно выявить пациентов с высоким риском кровотечений.

В последнее время появились данные о влиянии полиморфизма гена VKORC1 на действие антикоагулянтов антагонистов витамина К. Ген VKORC1 кодирует субъединицу 1 комплекса эпоксид-редуктазы витамина К. Этот фермент переводит неактивную форму витамина К, поступающего в организм, в активную форму. У людей, являющимися носителями генотипа Т/Т скорость синтеза, а потому и концентрация фермента внутри клетки минимальная, поэтому для блокады работы фермента требуются малые дозы препарата. У людей, имеющих генотип С/С скорость транскрипции гена максимальная, а поэтому для блокады фермента требуются большие дозировки.

Одновременное определение генотипов цитохрома P450CYP2C9 и фермента VKORC1 позволит улучшить прогнозирование оптимальной дозы варфарина еще до его применения и повысить безопасность антикоагулянтной терапии. Американское агенство FDA включило исследование полиморфизма VKORC1, наряду с полиморфизмом P450CYP2C9, в число рекомендуемых перед назначением лечения антагонистами витамина К.

Выводы.

1.Применение тест-системы «SNP-экспресс» чувствительность к варфарину-1 (Arg144Cys) и чувствительность к варфарину-2 (IIe359Leu) производства НПО «Литех» (г. Москва) позволяет  в 80% случаев выявить пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.

2.Для повышения безопасности антикоагулянтной терапии необходимо параллельное определение полиморфизма гена VKORC1.