г.Екатеринбург:
ул. Чекистов, 16 ул. Уральская, 57/2
МЦ "Уральский"
ул. П. Тольятти, 11-а тел: +7 (343) 288-5-200
г.Первоуральск: ул. Ватутина, д.28 тел: +7 (3439) 64-86-40
ПН - ПТ: 8.00 - 20.00
СБ: 8.00 - 18.00
ВС: 9.00 - 18.00
г.Первоуральск СБ-ВС: 9.00 - 16.00
Оценка возможности применения генотипирования цитохрома P450CYP2C9 методом ПЦР для выявления больных с высоким риском геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К.
д.м.н.Соколова Л.А., Широкова Н.В., Бубенщиков А.В., Девянина Н.А.
Медицинский центр Клиника «Уральская», УГМА г. Екатеринбург, Россия
Введение.
Антагонисты витамина К (АВК) - оральные антикоагулянты, являются препаратами выбора для длительной профилактики тромботических осложнений.
Подбор дозы и лечение АВК должны осуществляться под обязательным контролем протромбинового теста с представлением результата в виде нормализованного международного отношения (МНО). Стандартным уровнем принято считать диапазон МНО от 2 до 3, при котором достигается необходимый в большинстве случаев уровень антитромботической защиты.
Основной сложностью лечения АВК является необходимость индивидуального подбора дозы препарата. Это обусловлено, с одной стороны, узким диапазоном концентраций АВК, обеспечивающих эффективную профилактику тромботических осложнений при минимальном повышении риска кровотечений, с другой - значительными различиями чувствительности больных к АВК, в частности к варфарину.
Индивидуальная чувствительность к варфарину обусловлена в первую очередь полиморфизмом цитохрома P450CYP2C9, метаболизирующего варфарин. Активность этого цитохрома детерминирована генетически носительством *1, *2 или *3 аллеля в его гене.
Многочисленными исследованиями показано, что необходимая суточная доза варфарина у носителей мутантных аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 существенно ниже, чем у лиц с генотипом CYP2C9*1. Генотипирование пациентов, нуждающихся в терапии варфарином, по цитохрому Р450 позволит прогнозировать ответ на антикоагулянтную терапию и выявить пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.
В лаборатории клинического гемостаза ООО «Урал-Лазер» наблюдаются 563 больных, находящихся на антикоагулянтной терапии варфарином. Низкие дозы препарата (<= 2,5 мг/сут.) принимают 65 больных - 11,54%. В этой группе больных в период подбора дозы достоверно чаще отмечались геморрагические осложнения в виде макрогематурии, носовых кровотечений, кровоизлияний в мягкие ткани.
Всего больных, принимающих |
Низкие дозы |
Геморрагич. осложнения (всего) |
Геморрагич. осложнения в группе с низкими дозами (<= 2,5 мг/сут.) |
Геморрагич. осложнения |
563 - 100% |
65-11,54% |
15 - 2,66% |
11 - 16,9% |
4 - 0,8% |
Целью работы была оценка возможности использования тест-систем «SNP-экспресс» чувствительность к варфарину-1 (Arg144Cys) и чувствительность к варфарину-2 (IIe359Leu) производства НПО «Литех» (г. Москва).
Материалы и методы.
Материалом для исследования служила геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» НПО «Литех» (г. Москва). С образцом выделенной ДНК проводились две реакции амплификации - с двумя парами аллель-специфических праймеров с помощью тест-систем «SNP-экспресс» чувствительность к варфарину-1 (Arg144Cys) и чувствительность к варфарину-2 (IIe359Leu) производства НПО «Литех» (г. Москва).
Детекция продуктов амплификации проводилась методом горизонтального электрофореза в агарозном геле.
Результаты и обсуждение.
Обследованы 2 группы больных, принимающих варфарин. Первую группу (n=26) составили пациенты, у которых для достижения и поддержания МНО в терапевтическом диапазоне требуются средние и высокие дозы препарата (>2,5 мг/сут.; от 2,5 мг до 16 мг). В этой группе было выявлено 5 (19,2%) больных, являющихся носителями мутантных аллелей гена цитохрома P450CYP2C9.
Вторую группу (n=15) обследованных составили пациенты, принимающие низкие дозы варфарина (<= 2,5 мг/сут.; от 1,25 до 1,875 мг). Результаты выявления мутантных аллелей гена P450CYP2C9 в группе 2 представлены в таблице.
P450CYP2C9*2 Arg144Cys |
P450CYP2C9*3 IIe359Leu |
P450CYP2C9*2 Arg144Cys P450CYP2C9*3 IIe359Leu |
6 чел. - 40% |
4 чел. - 26,7% |
2 чел. - 13,3% |
Всего во второй группе было выявлено 12 пациентов, являющихся носителями мутантных типов гена P450CYP2C9, что составило 80%. Нормальный (или «дикий») аллель P450CYP2C9*1 присутствует у 3 (20%) больных.
Таким образом, генотипировании цитохрома P450CYP2C9 в 80% можно выявить пациентов с высоким риском кровотечений.
В последнее время появились данные о влиянии полиморфизма гена VKORC1 на действие антикоагулянтов антагонистов витамина К. Ген VKORC1 кодирует субъединицу 1 комплекса эпоксид-редуктазы витамина К. Этот фермент переводит неактивную форму витамина К, поступающего в организм, в активную форму. У людей, являющимися носителями генотипа Т/Т скорость синтеза, а потому и концентрация фермента внутри клетки минимальная, поэтому для блокады работы фермента требуются малые дозы препарата. У людей, имеющих генотип С/С скорость транскрипции гена максимальная, а поэтому для блокады фермента требуются большие дозировки.
Одновременное определение генотипов цитохрома P450CYP2C9 и фермента VKORC1 позволит улучшить прогнозирование оптимальной дозы варфарина еще до его применения и повысить безопасность антикоагулянтной терапии. Американское агенство FDA включило исследование полиморфизма VKORC1, наряду с полиморфизмом P450CYP2C9, в число рекомендуемых перед назначением лечения антагонистами витамина К.
Выводы.
1.Применение тест-системы «SNP-экспресс» чувствительность к варфарину-1 (Arg144Cys) и чувствительность к варфарину-2 (IIe359Leu) производства НПО «Литех» (г. Москва) позволяет в 80% случаев выявить пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.
2.Для повышения безопасности антикоагулянтной терапии необходимо параллельное определение полиморфизма гена VKORC1.
© 2009 - 2014
Медицинский Центр «Уральский»
г.Екатеринбург:
ул. Чекистов, 16 ул. Уральская, 57/2
МЦ "Уральский"
ул. П. Тольятти, 11-а тел: +7 (343) 288-5-200
г.Первоуральск: ул. Ватутина, д.28 тел: +7 (3439) 64-86-40